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行政复议申请书(表格式)

作者: 市司法局     发布日期: 2019年08月01日     访问次数:     字号: [ ]

行政复议申请书(表格式)

复议案件案号:

 

申请人

姓     名

公民身份号码

 联系电话

送   达 地 址

委托代理人

姓   名

联   系 电 话

委托权限

与申请人关系

被申请人

单位名称

联   系 电 话

  法定代表人

住   所 地 址

第三人

   姓名(名称)

公民身份号码

联系电话

送   达 地 址

复议所涉行政行为

复议请求

1.撤销 □        2.撤销并责令重作 □       3.变更   □

4.确认违法   □  5.确认违法并责令重作 □   6.确认不作为并责令限期履行□

 

(以上勾选为单选,不选或多选均无效)

事实与理由

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(可附纸)

申请人

签名或盖章

 

申请时间

 

 

年   月   日

 

备注

复议申请书原件递交给复议机关一份,并另行根据当事人人数递交。

 

行政复议申请书(表格式).doc



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